O Brasil inteiro discute o traumatismo cranioencefálico (TCE) de Jair Messias Bolsonaro após queda na prisão. O ex-presidente, idoso (70 anos) e com múltiplas comorbidades (repetidas cirurgias abdominais, doença do refluxo gastroesofágico, apneia do sono e soluços incoercíveis, entre outras), operado recentemente, sofreu uma queda durante o período noturno na cela que ocupa na Polícia Federal, batendo a cabeça em um móvel.
Segundo informações disponibilizadas por médicos que avaliaram o paciente e declarações de sua esposa, Michelle, o trauma de crânio só foi percebido horas depois, no momento da administração da primeira medicação de rotina (8 horas da manhã). Ao entrar no ambiente, a equipe encontrou Bolsonaro ferido.
Ainda conforme informações públicas, houve alteração de memória no período imediatamente anterior e posterior ao acidente. Por não haver testemunhas no local, não se pode afirmar se houve perda de consciência ou crises convulsivas associadas ao evento.
Por não ter atuado diretamente no caso nem ter tido acesso ao prontuário, a análise que farei a seguir é genérica, baseada na prática usual recomendada pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia para pacientes com traumatismo craniano.
A avaliação de pacientes com TCE envolve a caracterização do mecanismo de trauma, da energia cinética envolvida e dos vetores de força, bem como a avaliação do estado clínico prévio e das comorbidades do indivíduo vitimado. Extremamente importante é o exame neurológico inicial para a classificação do trauma como leve, moderado ou grave, utilizando-se, para isto, a Escala de Coma de Glasgow.
De forma geral, quando há histórico de sintomas neurológicos associados — tais como perda de força em um membro ou segmento, alterações do nível de consciência (sonolência excessiva logo após o acidente), alterações de memória no período peritrauma (chamada tecnicamente de amnésia lacunar), perda de consciência no momento do impacto ou crises convulsivas —, recomenda-se que o paciente seja imediatamente transferido a um hospital, submetido a tomografia de crânio e avaliado por um neurocirurgião, ainda que o exame neurológico inicial esteja normal.
Este cuidado baseia-se no fato de que algumas lesões neurológicas relacionadas ao trauma podem cursar com o chamado “intervalo lúcido”: o indivíduo perde a consciência imediatamente após o trauma (o popular “desmaio”), recobra-a logo em seguida, apenas para, após algumas horas, evoluir com nova perda de consciência, desta vez mais profunda, seguida por coma e, se não houver intervenção, óbito.
O intervalo lúcido é classicamente descrito em lesões de natureza hemorrágica, especialmente o hematoma extradural, e explica-se pelo “apagão” do cérebro devido ao impacto inicial, seguido pela recuperação da consciência. A hemorragia intracraniana, no entanto, pode ocorrer de forma progressiva, levando ao aumento da pressão intracraniana, com consequente rebaixamento do nível de consciência.
Como essa hemorragia pode acontecer, usualmente, em até 36 horas após o acidente e de forma inesperada, recomenda-se que os pacientes sejam observados de perto por um período entre 24 e 36 horas.
Essa observação pode, em tese, ser realizada em ambiente domiciliar, desde que o paciente permaneça acompanhado por 24 horas por um indivíduo treinado para reconhecer os sinais de alerta de piora neurológica e que haja acesso imediato a um neurocirurgião para drenar o hematoma, caso necessário.
Quando existem situações incertas — se houve perda de consciência ou crises convulsivas; qual foi o horário exato do trauma —, especialmente em paciente idoso, recém-operado e com múltiplas doenças associadas, o mais seguro é a admissão em ambiente hospitalar para rigorosa monitorização neurológica até que o período de risco crítico seja afastado.
Esta conduta é a preconizada pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. Sendo assim, do ponto de vista estritamente técnico, não cabe ao médico fazer juízo de valor nem opinar sobre questões jurídicas, mas sim esclarecer qual seria a melhor conduta em casos semelhantes.
Por fim, cabe ressaltar que todos os pacientes idosos que sofreram um TCE devem ser acompanhados pelo risco de desenvolvimento de hematoma subdural crônico. Essa condição, diferente do quadro agudo, desenvolve-se ao longo de semanas e deve-se ao fato de que, com o passar dos anos, o cérebro sofre uma redução de volume, deixando esticadas as veias superficiais que drenam para os seios venosos. Assim, qualquer trauma de crânio um pouco mais intenso pode levar ao rompimento de uma ou mais dessas delicadas veias, que passam a sangrar e acumular sangue vagarosamente no interior do crânio.
Após algumas semanas, caso isso tenha ocorrido, podem surgir dores de cabeça recorrentes e fortes, resistentes a analgésicos e, nos casos mais graves, crises convulsivas, paralisias ou alterações do nível de consciência. É por essa razão que se recomenda o seguimento ambulatorial e a realização de exames de imagem (tomografia computadorizada) semanas depois do evento, no intuito de assegurar a ausência de lesões tardias.
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