ANS inclui procedimentos na cobertura obrigatória de planos

Entre os procedimentos que passarão a ter cobertura obrigatória a partir de outubro está a aplicação de contraceptivo hormonal injetável. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu novos procedimentos na lista de cobertura obrigatória dos planos de saúde.

Resolução publicada nesta quinta-feira (23) no Diário Oficial da União, regulamenta a cobertura obrigatória dos seguintes procedimentos:

terapia com alfacerliponase para lipofuscinose ceroide neuronal tipo 2 (CLN2) (com diretriz de utilização), com cobertura para o medicamento alfacerliponase para o tratamento de pacientes com lipofuscinose ceroide neuronal tipo 2 (CLN2) / deficiência de tripeptidil-peptidase 1 (TPP1);

implante intracerebroventricular de bomba de infusão de fármacos;

aplicação de contraceptivo hormonal injetável (com diretriz de utilização), com cobertura dos medicamentos medroxiprogesterona + cipionato de estradiol e algestona acetofenida + enantato de estradiol para a contracepção para mulheres em idade fértil.

A resolução estabelece que as inclusões passam a ser obrigatórias a partir de 22 de outubro de 2022.

No início de junho, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) alterou o entendimento sobre o rol de procedimentos listados pela ANS para a cobertura dos planos de saúde.

Antes, a lista da ANS era considerada exemplificativa pela maior parte do Judiciário. Isso significa que pacientes que tivessem negados procedimentos, exames, cirurgias e medicamentos que não constassem na lista poderiam recorrer à Justiça e conseguir essa cobertura. Isso porque o rol era considerado o mínimo que o plano deveria oferecer.

Os planos, assim, deveriam cobrir outros tratamentos que não estão no rol, mas que tenham sido prescritos pelo médico, tenham justificativa e não sejam experimentais.

Com o novo entendimento, a lista contém tudo o que os planos são obrigados a pagar: se não está no rol, não tem cobertura, e as operadoras não são obrigadas a bancar. Com a mudança, as decisões judiciais devem seguir esse entendimento – de que o que não está na lista não precisa ser coberto. Nesse caso, muitos pacientes não conseguirão começar ou dar continuidade a um tratamento com a cobertura do plano de saúde.

A decisão do STJ não obriga as demais instâncias a terem que seguir esse entendimento, mas o julgamento serve de orientação para a Justiça. Mas há, ainda, uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) em tramitação no Supremo Tribunal Federal que pode mudar o entendimento do STJ.

Veja como consultar rol de cobertura no site da ANS

Como fazer a consulta do rol de cobertura

Veja, abaixo, o passo a passo para consultar a lista de procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde:

Entre no portal da ANS para consultar o rol, neste link;

Selecione as características que são cobertas pelo seu plano: "Consulta/Exames", "Internação", "Parto" e/ou "Odontologia", e clique em "continuar";

Quadro 1 - Consulta ao rol de cobertura de planos

Reprodução

Escreva no quadro o nome do procedimento que você quer verificar se está incluído no seu plano e clique em "OK";

Quadro 2 - Consulta ao rol de cobertura de planos

Reprodução

Selecione, entre os resultados, a opção que deseja consultar e clique em "continuar";

Quadro 3 - Consulta ao rol de cobertura de planos

Reprodução

Na tela, vai aparecer se o procedimento é ou não de cobertura obrigatória do plano informado.

Há exceções?

O entendimento do STJ é de que a lista, embora taxativa, admita algumas exceções, como terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações "off-label" (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).

Se não houver um substituto terapêutico ou depois que os procedimento incluídos na lista da ANS forem esgotados, pode haver cobertura de tratamento fora do rol, indicado pelo médico ou odontólogo assistente.

Para isso, no entanto, é preciso que:

a incorporação do tratamento à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente;

haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como a Conitec e a Natijus, e estrangeiros;

seja realizado, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.

Decisão do STJ muda entendimento sobre cobertura de planos de saúde.

Prefeitura de Uberaba/Divulgação